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Prospettive di responsabilità’ professionale medica nella mancata tempestiva diagnosi di retinopatia del pretermine (ROP)

Retinopia del pretermine

Una recente consulenza in ambito giudiziario, effettuata da uno dei rappresentati medico legali di questo Studio in concerto con specialista in oculistica, offre l’opportunità per una rapida disamina delle cause determinanti e/o predisponenti della ROP (Retinopatia del pretermine) e l’eventuale ricorrenza di colpa medica causata dalla mancata pronta diagnosi.

La Fibroplasia Retrolentale, anche definita Retinopatia dei Prematuri, (ROP), è una delle principali cause di cecità infantile nei paesi industrializzati ed è descritta come una:

“crescita anomala di tessuto fibroblastico e di vasi sanguigni retrolentali, in grado di determinare una cecità bilaterale in bambini nati pre-termine”.

E’ quindi un disordine di sviluppo della retina dei neonati pre-termine o a basso peso corporeo (inferiore ai 1000 g) che può evolvere rapidamente verso gli stadi più gravi della ROP (distacco di retina totale); nei neonati a termine, invece, la retina è completamente sviluppata e la ROP non può manifestarsi.

Per quanto attiene la terapia, sino a qualche decennio fa la ROP era considerata una patologia incurabile, la prevenzione era attuata attraverso una rigorosa restrizione dei livelli d’ossigenoterapia impiegati nei neonati. Tuttavia, buona parte del successo di tale metodica terapeutica era da correlare all’aumento della mortalità infantile fra i neonati a rischio di ROP e di gravi danni neurologici favoriti dalla mancanza d’ossigeno. Successivamente, grazie all’ausilio delle metodiche emogasanalitiche nel monitoraggio della PaO2, si è ottenuto un migliore controllo non solo dei rischi derivati dall’ipossia ma anche d’insorgenza della retinopatia.

I presidi terapeutici e preventivi attualmente in uso nei confronti della retinopatia dei prematuri sono molteplici e dipendono in maniera diretta dalla tempestività della diagnosi, dall’esperienza dell’oftalmologo, dai mezzi a disposizione sia diagnostici che chirurgici e dalla stretta collaborazione con i neonatologi.

Nel caso sottoposto alla nostra attenzione, a causa del ritardo nella diagnosi di ROP in un nato prematuro, venne acclarata piena responsabilità dei medici.

Dalla documentazione clinica in nostro possesso risultava che il piccolo, nato in data 29.07.06 e subito ricoverato presso una Unità di Terapia Intensiva Neonatale, nonostante le critiche condizioni alla nascita, (23^ settimana e 3 giorni, 640 grammi di peso), grazie alle cure prestate dai sanitari, aveva modo di completare lo sviluppo raggiungendo condizioni cliniche soddisfacenti sino alla data della dimissione domiciliare avvenuta il 13.12.2006.

Nel corso della degenza il piccolo veniva sottoposto, secondo buona pratica clinica, a diverse consulenze oculistiche per lo screening della retinopatia dei prematuri, presso l’ambulatorio di oculistica. Tali indagini diagnostiche erano eseguite mediante oftalmoscopia indiretta monoculare, e considerate dai sanitari tutte nella norma.

Su consiglio degli stessi medici del reparto di neonatologia, il piccolo veniva sottoposto, in data 31.01.07, a controllo elettrofisiologico presso altro nosocomio. Tale valutazione risultava non nella norma richiedendo una nuova valutazione clinica che veniva eseguita nel corso del day hospital programmato sempre presso l’Unità di Terapia Intensiva Neonatale.

Nel corso della consulenza oculistica veniva quindi posta diagnosi di Retinopatia del prematuro (ROP).

Da quella data fu sottoposto a numerosi controlli clinici presso diversi oculisti i quali il 16.2.2007 confermavano la diagnosi di ROP bilaterale, più evoluta in occhio destro.

Dunque, il piccolo alla nascita risultava soggetto ad elevatissimo rischio di sviluppare una ROP; l’età gestazionale, il peso alla nascita, l’asfissia perinatale, l’uso di ossigenoterapia, la ventilazione assistita, la pervietà del dotto arterioso, l’alternanza fra ipossia ed iperossia, l’anemia, la protratta nutrizione parenterale, risultavano essere fattori di rischio predisponenti per lo sviluppo di tale patologia.

Si pensi che il solo basso peso corporeo alla nascita forniva, di per sé, oltre il 90% di probabilità di rischio di sviluppare la malattia in forma grave e quasi nessuna di non svilupparla.

E’ altrettanto indubbio come tali condizioni non siano state misconosciute, né tantomeno sottovalutate dai neonatologi che lo ebbero in cura, in quanto il piccolo fu correttamente avviato alle indagini di screening oftalmologico.

Secondo le raccomandazioni dell’American Academy of Pediatrics e dell’American Academy of Ophthalmology and American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, i bambini nati alla 25 settimana gestazionale dovrebbero essere sottoposti alla prima valutazione retinica dopo 6 settimane di vita. Apparve pertanto corretta l’epoca di esecuzione della prima visita oculistica avvenuta in data 13.09.06, cioè circa 6 settimane dopo la nascita.

Quanto all’esecuzione dello screening oftalmologico numerosi aspetti apparivano perlomeno discutibili.

Innanzitutto la valutazione oftalmoscopica era stata effettuata con oftalmoscopio monoculare indiretto, metodo senz’altro meno affidabile rispetto alla oftalmoscopia indiretta binoculare.  Risultava, altresì, evidente che il quadro di ROP bilaterale, IV e V stadio, diagnosticato all’età di due mesi, era incompatibile con un quadro di normalità descritto alla dimissione.

Se la retina si era sviluppata in modo corretto sino alla periferia non era possibile che si fosse instaurata una ROP, e pertanto non era possibile che alla dimissione non vi fosse già una ROP.

Ancora, non può sottacersi l’estrema superficialità dei referti compilati al termine di ciascuna visita.

Infatti, se è pur possibile (ma ripetiamo eccezionale) che un bimbo nato alla 23 settimana non presenti ROP, è altrettanto impossibile che lo stesso presenti una retina in periferia già perfettamente sviluppata. In pratica, il neonato non può avere un fundus nella norma ma al massimo aree periferiche immature senza ROP.

Nella prima consulenza oftalmologica si faceva riferimento esclusivamente al riflesso retinico (“13.09.06: FOO Buon riflesso retinico. Utile controllo tra due settimane.”).

Per riflesso retinico si intende la possibilità (sfruttando le proprietà rifrangenti della retina) di apprezzare alla illuminazione diretta del campo pupillare con un oftalmoscopio un riflesso rosato salmone indice della integrità macroscopica dei mezzi diottrici (cristallino e vitreo) e della retina stessa, senza tuttavia che vi sia alcuna obiettivazione dettagliata delle strutture retiniche. In pratica con questa metodica (usata ad esempio nello screening dai pediatri di base sui bambini a termine) si esclude la presenza di grosse alterazioni dei mezzi diottrici capaci di estrinsecarsi nella comparsa di una macchia bianca in campo pupillare (leucocoria) quali ad esempio cataratta congenita o persistenza di vitreo primitivo o ancora macro patologie retiniche quali retinoblastoma o distacco di retina, ma non certo consente alcuna valutazione dettagliata della retina.

Anche il successivo controllo effettuato il 27.09.06 nel quale veniva refertato: “FOO Polo posteriore nella norma”, risultava del tutto incompleto: con il termine di polo posteriore si intende infatti solamente la porzione centrale della retina senza minimamente comprendere la media ed estrema periferia (zona 2 e 3 della classificazione ROP), sede iniziale della retinopatia del prematuro. E’ infatti qui che bisognava escludere l’insorgenza degli stadi iniziali al fine di poter predisporre l’opportuno trattamento ablativo delle zone malate.

In data 12.10.06 la valutazione risultava essere almeno apparentemente più completa: “FOO nella norma per quanto esplorabile” (apparentemente!!!), ma limitata dalla dicitura “per quanto esplorabile”: in pratica lo stesso oftalmologo ammetteva che per motivi non propri (irrequietezza del paziente, scarsa dilatazione pupillare?) l’osservazione del fundus non poteva intendersi attendibile al 100%.

Stessi dubbi permanevano anche dopo la successiva osservazione del 31.10.06: “FOO Polo posteriore nella norma. Scarsa midriasi farmacologia. Utile controllo tra 1 settimana”.

Finalmente in data 11.11.06 si leggeva: “OO segmento anteriore: indenne FOO nella norma”.

In pratica alla 38 settimana, a maturazione retinica oramai avvenuta, secondo i sanitari il piccolo non aveva alcuna patologia retinica legata alla prematurità e non presentava alcun rischio di poterla successivamente sviluppare considerato che alla dimissione veniva solo programmato un controllo elettrofunzionale mediante PEV.

Purtroppo dalla triste realtà sappiamo che non era così, visto che al piccolo, in data 16.02.07, dagli stessi sanitari veniva posta diagnosi di ROP.

Per quanto sopradetto venivano considerati pienamente e manifestamente rispettati i criteri medico-legali caratterizzanti il giudizio del nesso di causalità tra condizione clinica del minore alla nascita e nel corso del ricovero presso il Servizio di Terapia Intensiva neonatale e Neonatologia e condizione clinica attuale, criteri che permettevano di ravvisare gli estremi d’imperizia nell’operato dei sanitari impegnati nei controlli oculistici.

Passando brevemente alla quantificazione dei postumi si precisa come nel caso de quo venne valutata, in accordo con la corrente bibliografia di oftalmologia legale una percentuale complessiva di compromissione della integrità psico-fisica del soggetto (danno biologico) secondo criterio a scalare non inferiore al 90 % della totale (tale valutazione si riferiva ovviamente al pregiudizio biologico residuo, considerato nella sua interezza, senza tenere alcun conto di preesistenze concorrenti/predisponenti la ROP – danno differenziale).

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